Fraud di Seputar Pelayanan Kesehatan
Pelayanan kesehatan bertujuan untuk menjaga orang
sehat tetap sehat, orang sakit menjadi sehat. Akan
tetapi didalam masyarakat sering juga terjadi dimana
orang sehat berpura-pura sakit dan menggunakan jasa
pelayanan kesehatan untuk memperoleh ”cuti sakit”.
Dokter dan petugas pelayanan kesehatan kita yang
berhubungan dengan pemakai jasa masih limbung bila
harus mengatakan kepada ”pasien”: ”Anda sehat, saya
tidak menemukan kelainan apa-apa padamu”; atau
”kepalamu pusing-pusing karena semalam kurang tidur”.
Dalam suasana yang serba-salah dokter ”terpojok” dan
berdamai dengan dirinya sendiri secara professional
dengan mengatakan pasien ”mungkin” menderita gejala
psikosomatik, kemudian menuliskan roborantia, bahkan
memberikan pengobatan yang tidak diperlukan, atau
memberikan pengobatan pada penyakit lain yang tidak
tidak dikeluhkan dan secara tidak sengaja ditemukan
oleh dokter pada saat pemeriksaan. Dengan pemberian
obat yang masih atas indikasi ”image” dokter terjaga.
Fraud kesehatan yang lain bila orang yang sakit tetapi
tidak berhak mendapat pelayanan kesehatan, dengan tipu
berhasil memperoleh pelayanan kesehatan secara gratis
dengan menggunakan identitas orang lain. Fraud ini
masih didorong oleh kebutuhan yang obyektif , akan
tetapi merugikan perusahaan penjamin dan mendorong
kenaikan premi pada tahun-tahun berikutnya.
Fraud yang paling berat adalah tindakan yang dilakukan
oleh medikus praktikus dan juga oleh rumah sakit
berupa pemberian obat-obatan atas indikasi yang tidak
jelas, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imaging
atas indikasi yang tidak tepat, bahkan mempengaruhi
pasien untuk menjalani tindakan bedah atau tindakan
medik lain yang sebenarnya tidak perlu. Dalam kelompok
ini juga ditemukan pemakaian kamar operasi besar untuk
tindakan yang tidak memerlukan kamar operasi besar.
Kecurangan yang dilakukan oleh para pihak dapat
digolongkan kejahatan kerah putih dan sangat
berpengaruh terhadap membengkaknya biaya kesehatan
yang pada gilirannya dapat merugikan Pemerintah,
perusahaan, pengelola dan masyarakat luas.
Ada juga orang yang berpura-pura mengalami kecelakaan,
pura-pura jatuh, pura-pura mengalami kecelakaan lalu
lintas, dengan tujuan untuk memperoleh ganti kerugian
dari perusahaan asuransi. Ini merugikan perusahaan
asuransi yang pada gilirannya akan menaikkan premi dn
menambah beban masyarakat.
Dilaporkan juga banyak kejadian penolakan alat deteksi
fraud dengan upaya menghalang-halangi pengoperasian
alat, alat menolak menggunakan, mendiskreditkan alat,
bahkan secara diam-diam membuat alat deteksi rusak /
tidak berfungsi, sehingga alat tersebut kehilangan
kredibilitas dan akhirnya tidak digunakan,
Ketidak Sengajaan Penggunaan
Penggunaan berlebih yang tidak disengaja meskipun
tidak digolongkan sebagai fraud berkecenderungan
menaikkan pemakaian fasilitas. Apabila poliklinik
berdekatan dengan fasilitas rawat inap, maka akan
lebih tinggi kemungkinannya bahwa pasien berobat jalan
akan dirawat inap.
Seorang ibu yang kebetulan membawa anaknya, tiba-tiba
mengkonsulkan dermatitis allergica yang sudah
di-idapnya bertahun-tahun dan sudah mendapatkan
pengobatan sebelumnya, tetapi selalu kambuh karena
selalu ada paparan baru oleh antigen yang sama. Karena
ibu tersebut dicover oleh health benefits yang
kebetulan tidak ada batasan, maka dengan mudah terjadi
konsultasi yag meningkatkan utilization rate.
Utilization rate seringkali tidak mengungkapkan apakah
kontak antara pasien dengan sistim pelayanan adalah
tujuan utama kunjungan atau heanya merupakan konsultsi
sampingan.
Peran Benchmark
Benchmark adalah upaya untuk mendeteksi adanya fraud
kesehatan secara tidak langsung dengan membandingkan
suatu tindakan atau kejadian dengan tindakan atau
kejadian serupa ditempat lain dan melihat variasi
dalam biaya dan variasi effektifitas. Perbedaan yang
mencolok dapat mengindikasikan adanya fraud, walaupun
pengamat belum dapat memastikan siapa yang melakukan
fraud. Berbagai indikator proses dan indikator output
pelayanan kesehatan dapat dimasukkan dalam proses
benchmarking.
Analisa statistik dengan mencari clustering tindakan
atau kejadian yang dicurigai. Keberadaan clustering
merupakan indikasi awal bahwa variasi tindakan atau
kejadian merupakan sebab akibat adanya fraud, akan
tetapi siapa pelaku fraud belum dapat ditetapkan hanya
dengan teknik benchmarking.
Peran Audit Medik
Audit medik adalah tindakan yang dilakukan untuk
menilai kembali manajemen penyakit yang telah
diberikan pada pasien. Pasien dapat dipilih secara
acak dan dilakukan perbandingan dengan protokol
pengobatan yang berlaku, termasuk protokol pengobatan
untuk penyakit yang diderita dan diberikan penilaian
dimana saja kekurangan dan kelebihan pelayanan yang
dilakukan.
Audit medik ini akan menunjukkan kasus yang mana yang
dikelola dengan baik dan wajar dan kasus yang mana
yang menyimpang dari tatakelola medik yang wajar,
dimana dilakukan dan siapa yang melakukan.
Biometric Identity Verification
Audit medik adalah tindakan yang dilakukan untuk
menilai kembali manajemen penyakit yang telah
diberikan pada pasien. Pasien dapat dipilih secara
acak dan dilakukan perbandingan dengan protokol
pengobatan yang berlaku, termasuk protokol pengobatan
untuk penyakit yang diderita dan diberikan penilaian
dimana saja kekurangan dan kelebihan pelayanan yang
dilakukan.
Audit medik ini akan menunjukkan kasus yang mana yang
dikelola dengan baik dan wajar dan kasus yang mana
yang menyimpang dari tatakelola medik yang wajar,
dimana dilakukan dan siapa yang melakukan.
